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STRUTTURA DI AFFERENZA del richiedente 
Denominazione ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indirizzo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefono …………………………………… e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………

A   SIAF
(da inviare tramite protocollo interno)	

VARIAZIONI SERVIZIO ADSL

DATI
RICHIEDENTE	Cognome: …………………………………………………………………… Nome: …………………………………………………………
In qualità di Direttore/Presidente/Dirigente
Telefono: ……………………………… E-mail: ………………………………………………………………………………………………	

CHIEDE
per
TITOLARE CONTRATTO ADSL	Cognome: ……………………………………………………Nome: ………………………………………………………………………
titolare del contratto di fornitura linea ADSL n. TGU………………………………………………………………
Telefono: ………………………………………… E-mail: ……………………………………………………………………………………

•	VARIAZIONE DI INDIRIZZO DI FORNITURA

da …………………………………………………………………………………………………………………… N………………

Comune di ……………………………………………………………………………………………………… (prov. ………………………)

a   …………………………………………………………………………………………………………………… N………………

Comune di ……………………………………………………………………………………………………… (prov. ………………………)

•	DISMISSIONE DELLA LINEA ADSL

DICHIARA

di aver preso visione delle tariffe e di impegnarsi a corrispondere il dovuto importo

	          Luogo e Data                                                                                      Firma del richiedente

…………………………………………………..                                                                                                       ……………………………………………………………

	                                                                                                          Firma del titolare del contratto

	                                                                                                     _______________________________

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