Al Dirigente Direttore Tecnico  CSIAF
Via delle Gore n.2, 50141 Firenze
FAX 055 4378117

Modulo per la richiesta di numero di matricola per personale “esterno” all’Ateneo(1)
AUTENTICAZIONE UNICA PER I SERVIZI CSIAF
per “Accesso a INTERNET”, “Call Center”, “Polizze”, “Smaltimento rifiuti”

Il sottoscritto:
Cognome e Nome: 	
Codice Fiscale:	
Tipo di rapporto con l'Ateneo:	
Struttura di afferenza:	
Indirizzo struttura di afferenza:	
Telefono:	Fax:	Email:	

chiede

l’assegnazione di un numero di matricola per l’autenticazione unica ai servizi CSIAF per poter usufruire del servizio:

 Accesso a INTERNET
 Call Center
 Polizze
 Smaltimento rifiuti
dichiara
che le credenziali assegnate (Username e Password):
•	non verranno cedute a terzi;
•	verranno usate esclusivamente nell'esercizio dell’attività istituzionale presso l’Ateneo.

	Firma: 	
Dichiarazione del Responsabile della Struttura (UADR, Ufficio Dirigenziale, SBA, Museo) (3)
Il sottoscritto:	
dichiara che l’utente per il quale viene chiesto il numero di matricola:
•	necessita del servizio di autenticazione unica per l'esercizio della propria attività presso l'Ateneo; 
•	presterà la propria attività fino alla data (gg/mm/aaaa)  (2)	……………………
      che verrà considerata come data di scadenza del servizio di autenticazione unica.

	Firma: 		
Note:
(1)	il numero di matricola assegnato è valido per tutti i servizi elencati alla pagina ‘autenticazione unica dei servizi csiaf’, nel sito http://www.csiaf.unifi.it
(2)	campo obbligatorio: le domande prive della data di scadenza non verranno prese in considerazione
(3)	dichiarazione non necessaria per i Professori Emeriti (posizione da specificare alla voce “Tipo di rapporto con l’Ateneo), ai sensi della delibera del C.d.G. CSIAF del 4/5/2006
Il trattamento dei dati sarà conforme alla Legge n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali e al Regolamento di Ateneo in materia.