Al Dirigente 
e p.c. Al Resp. Sezione Servizi Statistici
CSIAF, Via delle Gore n.2  - 50141 Firenze 
Fax 055 4378117

Modulo di accesso ai dati personali degli studenti
del SERVIZIO DAF (Datawarehouse dell’Ateneo Fiorentino)
o di altre fonti statistiche

Il/la sottoscritto/a nome______________________ cognome____________________________________

Preside o titolare del trattamento dei dati per il Polo di afferenza (Responsabile della Didattica o Dirigente)

CHIEDE
che venga trasmessa in formato riservato a

nome____________________________________ cognome____________________________________

in qualità di (Preside / Presidente di corso di studi) (1) __________________________________________

denominazione (Facoltà / Corso di Studi) ____________________________________________________

telefono ___________________ fax: ___________________ e-mail:______________________________

una lista contenente le seguenti informazioni personali (barrare quelle di interesse):

m nome e cognome	m cittadinanza	m cellulare	
m genere	m residenza (indirizzo, città, …)	m e-mail	
m data di nascita	m telefoni residenza	m possibilità di divulgare i dati	
m codice fiscale	m domicilio (indirizzo, città, …)	m altro, specificare …………….. …………………………………….. ……………………………………..	
m luogo di nascita (comune, provincia, …)	m telefoni domicilio		

basata sulla seguente selezione o report del servizio DAF (breve descrizione) (2) ______________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

per le finalità consentite e precisamente ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara che la richiesta è ammissibile in base alle finalità dichiarate e di aver informato il beneficiario delle conseguenze del mancato rispetto delle normative in fatto di privacy e tutela dei dati personali.

Data…………………………..	Il richiedente

	…….……..………………………

Note:
(1) Indicare la funzione svolta dal beneficiario della richiesta e la struttura di riferimento (Preside o Presidente di corso di studi).
(2) Descrivere la condizione sulla base della quale devono essere selezionati gli studenti dei quali sarà fornita la lista con i dati personali. La condizione può essere espressa in riferimento ad una statistica pubblicata sul servizio DAF o su un Bollettino di Statistica oppure in forma libera sulla base delle esigenze dell’utente. In questo ultimo caso potrebbe essere necessaria una verifica preliminare di fattibilità da parte dell’Ufficio stesso.