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STRUTTURA DI AFFERENZA del richiedente 

Denominazione ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indirizzo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefono …………………………………… e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………

A   SIAF
(da inviare tramite protocollo interno)	

UTILIZZO PIATTAFORMA E-LEARNING
DISATTIVAZIONE

DATI
RICHIEDENTE	
Cognome: …………………………………………………………………… Nome:………………………………………………………
in qualità di:
 Docente insegnamento CdS                            Direttore del CdP 
 Direttore della Scuola di Specializzazione         Coordinatore del Dottorato di ricerca
 Coordinatore del Master                                 Direttore del Dipartimento (per tirocinio)
 Direttore del CdA                                           Delegato per la Formazione Insegnanti (TFA) 
 Direttore del Corso di sostegno                       Referente Seminario tematico                                                                                     
con denominazione: ………………………………………………………………………………………………………………………
Dipartimento: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefono: ……………………………… E-mail: ………………………………………………………………………………………………

chiede
la disattivazione 

per l’A.A. ________/_________

 dell’ INSEGNAMENTO CdS  ……………………………………………………………………………………………………………………

 del MASTER/CdP/SdS/DR/CdA/Tirocinio/Corso di sostegno/TFA/Seminario tematico 
……………………..…………………………………………………………………………………………
 dell’ accesso come Docente / Tutor all’insegnamento …………………………………………………………………….    
          per  
DOCENTE/TUTOR	
1-  Cognome: …………………….………….… Nome: ………………..………………………  Matricola: …………………
2-  Cognome: …………………….………….… Nome: ………………..………………………  Matricola: …………………
3-  Cognome: …………………….………….… Nome: ………………..………………………  Matricola: …………………	

	          Luogo e Data                                                                                    Firma del richiedente

…………………………………………………..                                                                                                           ……………………………………………………………

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