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A   SIAF	e-mail: segreteria@siaf.unifi.it
posta elettronica certificata: csiaf@pec.unifi.it
fax: 055 4378117 - 055 2751183                               	

ACCESSO CORSO ON-LINE

DATI
RICHIEDENTE	Cognome: …………………………………………………………………… Nome: …………………………………………………………

Telefono: ……………………………… E-mail: ………………………………………………………………………………………………	

chiede

l’accesso al corso on-line ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

in qualità di:  
 Studente dell’Università degli Studi di Firenze matricola ……………………………..
          Autorizzato(1)dal docente del Corso di Studio …………………………………………………………………………………………………. 
          per interesse personale al costo di € 12,50 per sei mesi(2)

 Privato al costo di € 25,00 per sei mesi(2)
 Privato con carta ILA al costo di € 16,25 per sei mesi(2)
 Dipendente dell’Università degli Studi di Firenze  matricola ………………………al costo di € 16,25 per sei mesi(2)

	Luogo e Data	Firma del richiedente
	………………………………………………………	…………………………………………………………………………

Autorizzazione del Docente (solo per studenti dell’Università degli Studi di Firenze)

Nome:…………………………………………………………………   Cognome:……………………………………………………………………………

Firma  …………………………………………………………………………

Il trattamento dei dati sarà conforme al D. Lgs. n. 196/2003 sulla tutela dei dati personali e al Regolamento di Ateneo in materia. L’informativa ai sensi dell’art. 13 dello stesso D. Lgs. è disponibile alla pagina http://www.siaf.unifi.it/CMpro-v-p-606.html.

NOTE
(1) - L’autorizzazione prevede la firma del docente nell’apposito spazio in fondo al modulo.
(2) - Dati Bancari e modalità di pagamento:
IBAN: IT 43 B 02008 02837 000041126948
BIC/SWIFT: UNCRITM1F86 
Agenzia: Unicredit Banca di Roma S.p.A.  Viale Morgagni, 40/44 50134 FIRENZE

Modalità di pagamento: 
1. versamento in contanti presso gli sportelli UniCredit (gratuito) sul conto corrente intestato a: Università degli Studi di Firenze – 6150000
2. pagamento con bonifico via internet banking (con commissione se prevista) intestato a: Università degli Studi di Firenze – 6150000 coord. IBAN: IT 43 B 02008 02837 000041126948
3. pagamento con bonifico presso banche diverse da UniCredit (con commissione) intestato a: Università degli Studi di Firenze – 6150000 coord. IBAN: IT 43 B 02008 02837 000041126948 
Causale in caso di bonifico bancario: 
85200 SIAF - Quota iscrizione corso on-line (titolo corso - nome utente) 

Modalità di invio del modulo
per i singoli utenti:
•	Modulo cartaceo compilato e sottoscritto con firma autografa inviato:
-  via fax  al n.055 4378117  o n. 055 2751183 
-  tramite e-mail personale del richiedente, del tipo nome.cognome@unifi.it, del modulo firmato e scannerizzato verso segreteria@siaf.unifi.it. 
-  tramite qualunque PEC verso PEC SIAF csiaf@pec.unifi.it. Il  modulo firmato e scannerizzato deve essere accompagnato da copia del documento d'identità di tutti i  firmatari.
- tramite PEC personale rilasciata da un gestore che ha effettuato il riconoscimento del titolare (esempio CEC-PAC) verso PEC CIAF csiaf@pec.unifi.it. Il modulo deve essere firmato e scannerizzato; tutti gli altri firmatari, diversi dal titolare devono allegare copia dei documenti di identità.
•	Modulo digitale in formato .PDF (documento informatico) inviato:
- tramite e-mail personale del richiedente, del tipo nome.cognome@unifi.it, verso segreteria@siaf.unifi.it. 
- tramite qualunque PEC verso PEC SIAF csiaf@pec.unifi.it; il  documento deve essere sottoscritto digitalmente dal o dai  firmatari.
- tramite PEC personale rilasciata da un gestore che ha effettuato il riconoscimento del titolare (esempio CEC-PAC) verso PEC SIAF csiaf@pec.unifi.it. In questo caso il documento non occorre venga firmato dal titolare della casella di PEC; tutti gli altri firmatari, se esistono, devono procedere alla sottoscrizione con firma digitale.
Nei casi previsti, allegare al modulo la ricevuta del pagamento della quota d’iscrizione.