Al Dirigente C.S.I.A.F.
	e.p.c.   Al Resp. Ufficio E-learning e Formazione
Modulo per l’utilizzo della Piattaforma Moodle  A PAGAMENTO 
per Studenti (SENZA Matricola UNIFI) *
Contributo annuale di € 10,00 oltre IVA (se dovuta) per ogni studente iscritto
   (Inviare il presente modulo via Fax al numero 055 4378117- Per informazioni scrivere a moodle@unifi.it)

Il sottoscritto, Nome e Cognome _________________________________________________________________

 Preside della Facoltà cui afferisce il Corso di Perfezionamento _______________________________________

 Direttore del Dipartimento cui afferisce il Master __________________________________________________

 Altro_____________________________________________________________________________________

Facoltà/Dipartimento  __________________________________________________________________________

telefono ___________________  Fax ___________________e-mail ____________________________________

CHIEDE        
L’inserimento di N° ______ Studenti
con diritto di accesso fino alla data   ____/_____/_______                           per l’  A.A. ______/______
  
Dati anagrafici degli studenti da inserire:
1)	Nome: _____________________	Cognome: ___________________	email: ______________________
2)	Nome: _____________________	Cognome: ___________________	email: ______________________
3)	Nome: _____________________	Cognome: ___________________	email: ______________________
4)	…………………………………………………………………………………
Nel caso di molti studenti da inserire inviamo i dati anagrafici di cui sopra (in formato CSV o XLS)  all’indirizzo moodle@unifi.it 
Le credenziali saranno distribuite a 
Nome: _____________________ Cognome: ___________________	Tel.________________________
che dovrà garantire la riservatezza delle stesse ai sensi del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.

(*) Possono ususfruire della piattaforma anche studenti iscritti a corsi organizzati nell'ambito di convenzioni o contratti conto terzi a titolo oneroso dalle Unità amministrative dell'Ateneo (ad esempio Master, corsi di formazione professionale, ecc.).

Data…………………………..	Firma…………………………………………….